打通高价创新药与患者之间“最后一公里”

（原标题：打通高价创新药与患者之间“最后一公里”）

2025年12月7日，国家医保局正式发布了首版《商业健康保险创新药品目录》，第一次在国家层面，将19款临床价值高、价格昂贵的创新药纳入商业健康保险的支付框架。

今年年初，国家医保局就曾公开表示计划探索形成丙类药品目录与商业健康险进行有效衔接。近一年后，这一目录最终以商保创新药目录的面貌落地。名称更迭的背后，是我国多层次医疗保障体系的完善和商业保险角色的转变。

创新药的可及性问题一直是医疗体系改革中的难点和堵点，尤其是CAR-T细胞疗法、罕见病用药等“天价药”，虽疗效显著，但年均费用动辄百万元，完全由财政支撑的基本医保基金难以承受，由个人承担则对患者家庭带来沉重负担。

商保创新药目录的出台，将此类高值药品明确定位为“医保基金不予支付”，转而引导和依托商业保险市场力量构建支付方案，实质上是对多层次医疗保障体系进行了清晰的权责划分与路径指引。

19款入选目录的药品中，14款为抗肿瘤药物（包含全部5款已在国内上市的CAR-T疗法），2款为罕见病用药，2款为阿尔茨海默病新药。这一结构与当前商业健康险的理赔数据高度吻合——恶性肿瘤是国内最高发、赔付最集中的疾病领域，也是创新药研发最为密集的赛道。

与保险行业现有的保障相比，商保创新药目录有政策的支持。比如，商保创新药目录内的药品不受自费率指标考核影响、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入医保按病种付费（DRG）范围，被市场称为“三除外”政策。它解决了医院在集采控费和DRG支付改革双重压力下创新药使用难的困境，此前即使医生认为患者需要、保险愿意支付，医院也往往因担心推高“药占比”、触发“集采替代”考核或导致DRG病组严重超支而不敢轻易使用高价创新药。

可以说，商保创新药目录的发布，在医院端解决了“能不能用”的问题，但高价创新药与患者间的“最后一公里”仍未打通。要实现从“政策文本”到“患者获益”的无缝转化，至少还需跨越三道关键关卡：

首先是目录的标准化与普惠化。目前发布的商保创新药目录是国家层面的指导性清单，并非对商业保险产品的强制保障要求。

现在，市场上各类“惠民保”、百万医疗险、中端医疗险都有自己的特药目录，但保障范围、报销比例、免赔约定各不相同，消费者能否享受到目录红利，完全取决于其所购具体产品的条款。因此，推动商保创新药目录内核心药品成为商业健康险，特别是普惠型“惠民保”产品的标准配置或基础责任，是扩大政策受益面的当务之急。可借鉴重疾险行业对核心病种进行统一定义的经验，引导行业形成共识，减少保障的不确定性。

其次是支付的协同性与议价能力。基本医保市场可凭借其巨大的参保体量和单一的支付方地位，通过“以量换价”实现药品大幅降价。但商业健康险市场相对分散，全国数百个城市的“惠民保”项目筹资水平、保障水平各异，个险、团险市场产品各不相同。这种分散性能否凝聚起足以与药企谈判的支付合力，还存在巨大的不确定性。探索建立区域性或全国性的商保采购协同机制，整合支付力量，与药企谈判获取更合理的药品价格或用药条件，是维持保障方案财务可持续、最终惠及参保人的关键。

第三是服务的流畅性与一站式体验。理想的多层次支付，应实现基本医保、商业保险、患者个人自付部分的无缝衔接与即时结算。当前，患者往往需要先行垫付、事后走烦琐的理赔流程，体验不佳。国家医保局虽已提出鼓励探索“一站式”结算，但落地仍需打通保险公司与医保系统、医疗机构之间的数据接口，建立高效的处方流转、费用审核与结算通道。这涉及到数据安全、系统改造、标准统一等一系列复杂的技术与治理课题，需要政府部门、保险行业、医疗机构、信息化服务商共同攻坚。

在我国整体医疗支出中，基本医保和个人自付占比较高，商业保险占比较低。以创新药械为例，商业保险在创新药械整体的支付量中占比仅为7.7%，发展空间巨大。如何打通纳入商保创新药目录中的19款创新药与患者之间的“最后一公里”，让创新药真正惠及于民，需要政府有形之手与市场无形之手的精准配合与持续发力。